药店购买止咳退热药实名登记表

疫情期间，市药监局将持续加强对药店、药品的监管，督促药店对购买治疗发热、咳嗽类药品的消费者进行实名登记，建立日报制度，相关信息纳入社区防控工作。

Q1:药品名称：（可填多项）

填空1

Q2:药品类型：

止咳药

退烧药

其他

Q3:购买人姓名

填空1

Q4:购买人联系手机

填空1

Q5:身份证号

填空1

Q6:是否您本人使用？

本人

非本人

Q7:目前住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:用药人目前症状：

发热

咳嗽

咽痛

乏力

其他，请简要描述

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药店购买止咳退热药实名登记表

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