老年人社会服务需求调查问卷

尊敬的长辈：您好！宝石花西部大区为了更好的向辖区老年人提供敬老、助老、爱老服务，持续关爱老年人身体健康和帮扶困难群体，特进行问卷调查活动，感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷。

Q1:现居住地：

一区

二区

三区

四区

五区

十六区

七区

八区

九区

十区

十一区

Q2:受访者性别

男

女

Q3:您的年龄：

60-69岁

70-79岁

80-89岁以上

90岁以上

Q4:您的居住状况：

独居

与配偶

与子女

居住在养老机构

与其他人

Q5:您觉得您现在的生活自理能力是：

完全自理

部分自理

不能自理

Q6:您身体是否健康，有无疾病？

很健康

糖尿病

高血压

心血管疾病

心脏病

消化系统疾病

泌尿系统疾病

其他

Q7:您更喜欢哪种类型的活动（可多选）：

文化娱乐类

体育健身类

手工制作类

知识学习类

旅游观光

志愿服务

其他

Q8:您是否参加过老年社团组织的活动？

经常参加

偶尔参加

听说过但没参加

没听说过

Q9:您是否愿意参加社区组织的旅游活动？您想去哪些城市？

愿意

看情况

不愿意

列举城市地点：

Q10:保健康复服务中您需要的是？（可多选）

艾灸

拔罐

针灸

推拿按摩

沙疗

电疗光疗

健康检查咨询

康复训练

其他

Q11:您需要的居家上门养老服务的内容是是什么（可多选）

上门烧饭

上门送餐

定时探望

个人清洁

外出陪护

代购物品

专业维修

医疗协助服务

家庭病床护理

聊天慰藉

一键呼叫服务或助急

节日关怀

婚恋交友

其他

:三、意见与建议

Q12:您对未来老年人活动的开展有什么建议？您希望未来增加哪些类型的活动？

填空1

:如果您在填写过程中有任何疑问，请随时联系您的物业管家。宝石花西部大区

老年人社会服务需求调查问卷

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