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退休老人养老生活依赖程度市场调研问卷

您好！我们正在开展关于退休老人养老生活依赖程度的市场调研，本次调研仅用于研究分析，所有信息严格保密，恳请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上

Q2:您的性别

男
女

Q3:您的婚姻状况

已婚且配偶健在
丧偶
离异
未婚

Q4:您目前的居住方式

独居
仅与配偶同住
与子女及孙辈同住
住在养老机构

Q5:您的退休前职业

机关事业单位人员
企业职工
自由职业者
务农
其他

Q6:您目前每月可支配的养老收入

3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001元及以上

Q7:您目前的身体健康状况

非常好，无慢性疾病，生活完全自理
较好，有轻度慢性疾病，生活基本自理
一般，有多种慢性疾病，部分生活需要协助
较差，生活大部分需要他人照料

Q8:您对自己目前身体行动能力的评分（1分代表完全无法独立行动，10分代表行动完全自如）

分数
标签

Q9:日常买菜做饭，您主要依赖谁完成

完全自理，不依赖他人
主要依靠配偶
主要依靠子女/儿媳/女婿
主要依靠保姆/护工
主要依靠社区服务人员

Q10:日常打扫家居、洗衣等家务劳动，您主要依赖谁完成

完全自理，不依赖他人
主要依靠配偶
主要依靠子女/儿媳/女婿
主要依靠保姆/护工
主要依靠社区服务人员

Q11:去医院看病取药，您主要依赖谁协助

完全独立完成，不需要协助
主要依靠配偶陪同协助
主要依靠子女/亲属协助
主要依靠护工/保姆协助
主要依靠社区工作人员协助

Q12:日常采购生活用品、衣物，您主要依赖谁完成

完全自理，不依赖他人
主要依靠配偶
主要依靠子女
主要依靠家政/护理人员
主要依靠社区志愿者

Q13:您的日常情感陪伴，主要依赖谁提供

不需要额外陪伴，自己可以安排生活
主要来自配偶
主要来自子女/孙辈
主要来自邻居朋友
主要来自社区/养老机构工作人员

Q14:当您需要紧急帮助时，第一时间可以依赖的对象是

配偶
子女/亲属
邻居
社区工作人员
护工/保姆

Q15:您在经济方面对子女的依赖程度，1分代表完全不依赖，10分代表完全依靠子女供养

分数
标签

Q16:您在生活照料方面对子女的依赖程度，1分代表完全不依赖，10分代表完全依靠子女照料

分数
标签

Q17:您在情感支持方面对子女的依赖程度，1分代表完全不依赖，10分代表完全依靠子女提供情感支撑

分数
标签

Q18:您在生活照料方面对配偶的依赖程度，1分代表完全不依赖，10分代表完全依靠配偶照料

分数
标签

Q19:您在情感支持方面对配偶的依赖程度，1分代表完全不依赖，10分代表完全依靠配偶提供情感支撑

分数
标签

Q20:您是否使用智能手机获取信息、社交

熟练使用，不依赖他人帮助
会基本操作，遇到复杂问题需要他人协助
几乎不会用，大部分操作依赖他人帮忙
完全不使用智能手机

Q21:您使用线上挂号、线上缴费等互联网服务时，主要依赖谁协助

自己独立完成
配偶协助
子女协助
社区工作人员协助
从来不使用这类服务

Q22:您目前是否有聘请长期家政或护理服务

没有，不需要
有钟点工，只完成部分家务
有全天保姆，负责大部分生活照料
有专业护工，负责医疗护理相关工作

Q23:您目前在哪些方面还需要更多外部支持，请选择符合的选项

医疗护理服务
日常家务帮助
精神文化活动
紧急救援支持
法律咨询服务
智能化设备使用指导
不需要额外支持

Q24:如果未来您身体行动能力下降，您更倾向于依赖谁照料

配偶
子女
专业养老机构
专业居家护理服务
其他

Q25:您对目前养老生活中依赖他人的情况有什么感受或建议

填空1
退休老人养老生活依赖程度市场调研问卷
介绍
本模板旨在提供退休老人养老生活依赖程度的市场调研解决方案。帮助您评估生活自理能力、分析照料依赖来源、洞察情感支持需求，适合养老机构、社区服务和相关研究者深入了解老年群体养老现状。
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