空巢老人的依赖程度满意度调查问卷

为了解空巢老人生活现状与需求，优化对空巢老人的服务支持，我们开展本次关于空巢老人的依赖程度满意度调查，感谢您抽出时间参与本次调研

Q1:您的身份是

空巢老人本人

空巢老人子女

空巢老人社区服务人员

其他关注人士

Q2:您/您家中老人的年龄区间是

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:目前的居住情况是

完全独居

仅老人夫妻共同居住，无子女同住

子女偶有同住，大部分时间为两人独居

其他

Q4:子女回家探望的频率是

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

半年至少1次

一年及以上才探望一次

Q5:子女通过线上方式（电话、视频）联系的频率是

每天至少1次

每周至少2-3次

每周至少1次

每月至少1次

很少联系

Q6:日常生活中，主要依靠谁提供照料支持

完全依靠自己/老伴

主要依靠自己/老伴，偶尔依靠子女

主要依靠子女，日常部分能自理

完全依靠子女/他人照料

依靠社区服务人员照料

Q7:您对当前获得的子女照料支持的满意度打分为（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q8:您对当前社区提供的养老服务的满意度打分为（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q9:日常就医时，您的出行方式是

自行前往

老伴陪同前往

子女陪同前往

社区服务人员陪同前往

无法自行外出就医

Q10:遇到突发疾病或紧急情况时，您第一时间能联系到的帮助者是

联系子女，子女能及时赶到

联系邻居帮忙

联系社区工作人员

只能自行处理，找不到人帮忙

有老伴陪同处理

Q11:结合空巢老人的依赖程度现状，您向他人推荐当前所享受的养老照料服务的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q12:您在哪些方面对他人的依赖程度较高

日常家务整理

外出采买生活用品

医疗陪护

数码设备使用（健康码、线上挂号等）

精神陪伴聊天

理财相关事务办理

证件手续办理

Q13:您对当前医疗服务上门的便利性满意吗

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

从未使用过上门医疗服务

Q14:您对当前社区提供的助餐服务满意度如何

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

从未使用过助餐服务

Q15:您当前是否可以完全自理日常起居

完全可以自理

大部分可以自理，少量需要帮助

一半事务需要帮助

大部分事务需要帮助

完全无法自理

Q16:在精神情感层面，您对子女陪伴的依赖程度如何

完全不需要，自己可以安排精神生活

轻度依赖，偶尔需要陪伴

中度依赖，经常需要陪伴聊天

高度依赖，非常需要子女的情感陪伴

Q17:结合您对空巢老人的依赖程度的实际感受，谈谈您还有哪些未被满足的需求

填空1

空巢老人的依赖程度满意度调查问卷

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