空巢老人的心理健康状况福利满意度调查问卷

您好，本次调查旨在了解空巢老人的心理健康状况与相关福利满意度情况，您的真实反馈对我们非常重要，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独自一人居住（空巢）

与配偶共同居住，子女长期不在本地（空巢）

非空巢居住

Q4:您子女探望您的频率大概是

每周至少1次

每月1-2次

每季度1-2次

半年1次及以下

Q5:您目前日常出行的自理能力如何

完全可以自理

基本可以自理，偶尔需要帮助

需要他人长期照料

Q6:请对您现阶段的整体心情状态打分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q7:您是否经常感到孤独寂寞

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q8:您是否会经常主动和他人聊天社交

每天都会

每周3-5次

每周1-2次

几乎不会

Q9:您平时主要的日常消遣活动有（可多选）

散步/锻炼身体

看电视/听广播

下棋/打牌

读书看报

参加社区老年活动

无固定消遣活动

Q10:您是否会经常因为担心子女产生焦虑情绪

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q11:您认为现阶段自己的空巢老人的心理健康状况整体属于

非常健康

比较健康

一般

不太好

很不好

Q12:您是否接受过社区提供的心理健康相关服务

接受过，次数很多

接受过，次数很少

从未接受过，但听说过

从未听说过相关服务

Q13:请您对目前享受的社区养老福利的整体满意度打分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q14:请您对目前享受的医疗健康相关福利的满意度打分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q15:请您对目前享受的心理健康相关福利服务的满意度打分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q16:您认为哪些心理健康服务对改善空巢老人心理健康帮助更大（可多选）

定期免费心理义诊

专业心理咨询热线

老年兴趣社交活动

志愿者定期上门陪伴聊天

心理健康知识讲座

Q17:您是否愿意主动寻求专业心理帮助来调整自身状态

非常愿意

愿意尝试

不太愿意

完全不愿意

Q18:您对提升空巢老人心理健康相关福利有什么具体建议

填空1

空巢老人的心理健康状况福利满意度调查问卷

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