空巢老人的心理健康状况用户体验调查问卷

您好！本次调研旨在了解空巢老人的心理健康状况相关体验，您的分享对我们的研究非常重要，问卷填写仅需几分钟，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独自居住（无子女陪伴）

与配偶居住，子女不在本地

其他空巢居住状态

Q4:您成为空巢老人的时长是

1年以内

1-5年

5-10年

10年以上

Q5:您子女探望您的频率大概是

每周1次及以上

每月1-3次

每季度1-2次

半年1次及以下

Q6:您子女和您通话/视频联系的频率是

每天1次及以上

每周3-6次

每周1-2次

每月1次及以下

Q7:您对目前自己的整体心理健康状态打分（1分非常差，10分非常好）

分数

标签

Q8:您是否经常感到情绪低落

几乎每天都有

经常出现

偶尔出现

几乎从不出现

Q9:您是否经常感到孤独

几乎每天都有

经常出现

偶尔出现

几乎从不出现

Q10:您对日常原来感兴趣的事情，现在是否还保有兴趣

和之前一样保持兴趣

兴趣减退一半

仅保有少量兴趣

几乎对所有事情都提不起兴趣

Q11:您的睡眠质量如何

睡眠很好，几乎不受影响

偶尔失眠

经常失眠

长期睡眠质量差

Q12:在研究空巢老人的心理健康状况的过程中，您认为当前您获得的心理关怀足够吗

非常足够

基本足够

不太足够

完全不够

Q13:当您出现负面情绪时，您通常会通过哪些方式调节

和亲戚朋友聊天倾诉

出门散步/跳广场舞等运动

看电视听广播

培养书法绘画等爱好

自己憋在心里

寻求社区心理人员帮助

Q14:您是否愿意主动接受专业的心理健康咨询服务

非常愿意

可以尝试

不太愿意

完全不愿意

Q15:您所在社区是否提供针对空巢老人心理健康相关的活动或服务

定期开展相关活动/服务

偶尔有相关活动

从来没有听说过

不清楚有相关服务

Q16:您日常主要的社交对象包括

同样居住在社区的空巢老人

以前的老同学/老同事

亲戚邻居

社区工作人员

几乎没有固定社交对象

Q17:您认为自己目前的身体健康状况对心理状态的影响大吗

影响非常大

有一定影响

影响很小

几乎没有影响

Q18:针对改善空巢老人的心理健康状况，您有哪些具体的需求或建议

填空1

空巢老人的心理健康状况用户体验调查问卷

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