残障人士的依赖程度相关活动效果评估问卷

您好！感谢您参与本次调研，本次调研旨在评估针对残障人士的依赖程度相关干预活动的实际效果，您的真实反馈对我们非常重要。

Q1:您是本次活动服务的哪类对象

残障人士本人

残障人士家属

活动服务工作人员

其他相关人员

Q2:您/您家属的残障类型是

视力障碍

听力语言障碍

肢体障碍

智力障碍

精神障碍

多重障碍

其他

Q3:您/您家属的残障等级是

一级残疾

二级残疾

三级残疾

四级残疾

未评级

Q4:本次活动开展前，您/您家属对他人的日常照料依赖程度为

完全不依赖，可独立完成所有日常事务

轻度依赖，仅少数事务需要协助

中度依赖，半数日常事务需要协助

重度依赖，绝大多数日常事务需要他人协助

完全依赖，所有日常事务都需要他人协助

Q5:参与本次活动后，您/您家属对他人的日常照料依赖程度有什么变化

明显降低，可独立完成更多事务

轻微降低，能独立完成少量之前需要协助的事务

没有变化

有所提升，需要的协助比之前更多

Q6:您对本次活动在降低残障人士的依赖程度方面的效果打多少分

分数

标签

Q7:您/您家属目前能够独立完成个人清洁洗漱（洗脸刷牙洗澡）吗

完全独立完成

需要少量协助

需要大量协助

完全无法独立完成

Q8:您/您家属目前能够独立完成衣物穿脱整理吗

完全独立完成

需要少量协助

需要大量协助

完全无法独立完成

Q9:您/您家属目前能够独立完成进餐吗

完全独立完成

需要少量协助

需要大量协助

完全无法独立完成

Q10:您/您家属目前能够独立完成室内行走移动吗

完全独立完成

需要少量协助

需要大量协助

完全无法独立完成

Q11:您/您家属目前能够独立完成外出出行吗

完全独立完成

需要少量协助

需要大量协助

完全无法独立完成

Q12:您/您家属目前能够独立完成家务劳动（整理房间、洗碗等）吗

完全独立完成

需要少量协助

需要大量协助

完全无法独立完成

Q13:您/您家属目前能够独立完成财务管理（管理个人钱财、购物结账等）吗

完全独立完成

需要少量协助

需要大量协助

完全无法独立完成

Q14:您认为本次活动对提升残障人士自主生活能力的帮助如何

帮助非常大

帮助比较大

帮助一般

帮助很小

没有帮助

Q15:您认为本次活动在哪些方面对降低残障人士的依赖程度帮助最大

生活技能训练

康复训练

辅助器具适配

心理建设支持

社会融合活动

就业能力培养

居家环境改造

Q16:您认为活动的内容设置是否匹配当前残障人士的依赖程度改善需求

完全匹配

基本匹配

部分不匹配

完全不匹配

Q17:您对后续优化活动、进一步改善残障人士的依赖程度有什么建议

填空1

残障人士的依赖程度相关活动效果评估问卷

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