员工返工情况登记表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

所在部门

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您的当前所在地

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

您的姓名

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您的工号

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近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是

否

过去两周，您是否乘坐过以下交通工具？

飞机

火车

大巴

轮船

拼车

其他

您的计划返工日期

日期 ____________

您是否需要公司提供与疫情相关的帮助？如有，请详细说明。

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过去两周，您是否途径、中转或停留湖北省？

途径湖北（请填写城市）

在湖北中转（请填写城市）

停留湖北（请填写城市）

无

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