饮酒情况登记表

本问卷旨在了解您的饮酒习惯,所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。请根据您的实际情况如实填写。
您是否饮酒?
是,我饮酒
否,我从不饮酒
您开始饮酒的年龄大约是?
18岁以下
18-24岁
25-34岁
35岁及以上
记不清了
您通常的饮酒频率是?
几乎每天
每周数次
每月数次
每年数次
几乎不喝
您通常一次饮酒的酒精量(以标准杯计算,如1杯啤酒/1杯葡萄酒/1小杯烈酒)大约是?
1-2杯
3-4杯
5-6杯
7杯及以上
不确定
您通常饮用的酒类有哪些?(可多选)
啤酒
葡萄酒/果酒
白酒/烈酒
黄酒/米酒
预调酒/鸡尾酒
其他
您通常在什么场合饮酒?(单选最主要场合)
社交应酬
家庭聚会
独自一人
工作减压
庆祝活动
您饮酒的主要原因是什么?(单选最主要原因)
社交需要
放松心情/减压
喜欢酒的口感
助眠
习惯性饮用
您是否有过因饮酒而感到后悔或带来负面影响的经历?
从未有过
偶尔有过
有时会有
经常发生
您是否曾尝试过减少或控制饮酒?
是,并且成功了
是,但效果不持久
想过,但未尝试
从未想过
您的家人或朋友是否曾对您的饮酒行为表示过担忧?
从未
偶尔
有时
经常
您认为您的饮酒行为对您的健康有影响吗?
没有影响
可能有轻微影响
有明显影响
不确定
饮酒后,您是否曾出现过以下情况:记忆力短暂下降或断片?
从未
很少
有时
经常
饮酒后,您是否曾出现过以下情况:因饮酒耽误工作、学习或家庭责任?
从未
很少
有时
经常
您是否在需要保持清醒的场合(如驾车、操作机器前)饮酒?
从未
很少
有时
经常
您是否认同“适量饮酒可能对健康有益”这一说法?
非常认同
比较认同
不太认同
完全不认同
不清楚
您对“适量饮酒”的定义是什么?(例如:每周不超过X次,每次不超过X杯)
    ____________
您是否关注过与饮酒相关的健康知识或警示?
经常关注
偶尔关注
很少关注
从不关注
您通过哪些渠道获取饮酒相关的健康信息?(可多选)
新闻媒体
社交网络
健康科普文章/书籍
医生/专业人士
家人朋友
其他
如果有一项服务可以帮助您更好地管理饮酒习惯,您是否有兴趣了解?
非常有兴趣
有点兴趣
不太感兴趣
完全不感兴趣
关于饮酒与健康,您最希望了解哪方面的信息?
    ____________
您的性别是?
不愿透露
您的年龄属于以下哪个区间?
18-24岁
25-34岁
35-44岁
45-54岁
55岁及以上
您的最高教育程度是?
高中及以下
大专/本科
硕士及以上
您目前的职业状态是?
在校学生
在职人员
自由职业
退休
待业/其他

24题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建