本次调查面向相关医疗机构工作人员，用于规范收集医疗责任保险报案的完整信息，助力后续理赔流程高效推进。
请填写报案人的相关联系信息
报案人姓名 ____________
报案人手机号码 ____________
常用联系邮箱 ____________
请填写涉事患者的相关基础信息
患者姓名 ____________
患者联系手机号（选填） ____________
请填写首位涉事医务人员的相关执业信息
医务人员姓名 ____________
执业资格证编号 ____________
若存在第二位涉事医务人员，请填写其信息（选填）
医务人员姓名 ____________
执业资格证编号 ____________
院内初步判定该医疗事件的责任占比属于哪一等级
无相关责任
轻微责任（占比10%左右）
次要责任（占比10%-40%）
对等责任（占比40%-60%）
主要责任（占比60%-90%）
全部责任（占比90%-100%）
您本次提交报案材料的方式是以下哪一种
线上系统填报提交
线下纸质材料邮寄
对接专员上门提交
其他提交方式
如有其他需要补充说明的内容请在此填写（涉及司法诉讼请标注）
请对本次报案信息采集流程的便捷度进行打分（1-10分）