口腔医疗机构备案信息登记表

为规范口腔医疗机构管理，保障医疗服务质量，请根据实际情况如实填写以下备案信息。

医疗机构名称

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医疗机构执业地址

省份

城市

区/县

详细地址

机构类型

综合医院口腔科

口腔专科医院

口腔门诊部

口腔诊所

其他

法定代表人/负责人姓名

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联系电话

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统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号

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所有制形式

公立

民营

中外合资

其他

是否纳入医保定点

是

否

申请中

诊疗科目（可多选）

牙体牙髓病

牙周病

口腔颌面外科

口腔修复

口腔正畸

儿童口腔

口腔种植

口腔黏膜病

口腔预防保健

执业医师人数

1-5人

6-10人

11-20人

20人以上

注册护士人数

1-5人

6-10人

11-20人

20人以上

牙科治疗椅数量

1-5台

6-10台

11-20台

20台以上

是否配备X光机

是，有口内X光机

是，有全景X光机

是，有CBCT

否

主要消毒设备型号及数量

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医疗废物处理方式

委托有资质的机构集中处置

自行按规定处置

其他

污水处理方式

自建污水处理设施

接入市政污水管网

其他

医疗机构执业许可证发证日期

日期 ____________

医疗机构执业许可证有效期至

日期 ____________

近一年内主要开展的医疗技术项目

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是否开展医疗新技术/新项目

是

否

近一年内是否发生医疗纠纷

是

否

近一年内是否接受过卫生行政部门监督检查

是

否

监督检查结果

合格

基本合格，需整改

不合格

机构负责人电子邮箱

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请上传《医疗机构执业许可证》正本扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传法定代表人/负责人身份证扫描件

【选择文件】(5MB以内)

备案联系人姓名

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备案联系人电话

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本次备案日期

日期 ____________

法定代表人/负责人签名（承诺所填信息真实有效）

请在此处签名

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