2026年度医疗机构执业备案信息登记表

为规范医疗机构管理,根据《医疗机构管理条例》及相关规定,请如实填写本备案信息登记表。所有信息将严格保密,仅用于备案管理。
医疗机构名称
    ____________
机构类别
综合医院
中医医院
中西医结合医院
专科医院
社区卫生服务中心
卫生院
门诊部
诊所
其他
机构性质
政府办非营利性
社会办非营利性
营利性
执业地址
省份
城市
区/县
详细地址
所有制形式
全民
集体
股份制
私营
中外合资合作
其他
法定代表人(负责人)姓名
    ____________
法定代表人(负责人)身份证号
    ____________
主要负责人(如与法定代表人不同)姓名
    ____________
主要负责人联系电话
    ____________
核定床位(张)
0
1-10
11-50
51-100
101-200
201-500
500以上
诊疗科目
预防保健科
全科医疗科
内科
外科
妇产科
儿科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
医疗美容科
精神科
传染科
结核病科
地方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
职业病科
中医科
民族医学科
中西医结合科
其他
执业许可证号(如有)
    ____________
执业许可证有效期起始日期
日期    ____________
执业许可证有效期截止日期
日期    ____________
2025年度诊疗人次
1万以下
1万-5万
5万-10万
10万-50万
50万以上
在岗职工总数
10人以下
11-50人
51-100人
101-200人
200人以上
卫生技术人员构成(可多选)
执业医师
执业助理医师
注册护士
药师(士)
技师(士)
检验师(士)
其他卫生技术人员
是否设置发热门诊/哨点
是否开展互联网诊疗服务
是否纳入医保定点
申请中
本年度校验/自查日期
日期    ____________
医疗废物处置合作单位名称
    ____________
近一年内是否发生重大医疗安全事件
本年度计划开展的新技术/新项目(如无,请填“无”)
    ____________
请上传《医疗机构执业许可证》副本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人/负责人身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
备案联系人姓名
    ____________
备案联系人电话
    ____________
备案联系人电子邮箱
    ____________
备案申请日期
日期    ____________

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