1.近1个月，晚上上床睡觉通常是几点？ （如12:00）
2.近1个月，从上床到入睡通常需要多久？(如：30min）
3.近1个月，早上通常起床时间是几点？（如：08：00
5.近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠，请从A、B、C、D四个选项中选择一项：
① 入睡困难(30分钟内不能入睡)
A. 无
B.不足l次/周
C.1-2次/周
D.3次或以上/周
② 夜间易醒或早醒？
A. 无
B.不足l次/周
C.1-2次/周
D.3次或以上/周
③ 夜间去厕所？
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-2次/周
D. 3次或以上/周
④ 呼吸不畅？
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-2次/周
D. 3次或以上/周
⑤ 大声咳嗽或鼾声高？
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-次/周
D. 3次或以上/周
⑥ 感觉冷？
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-2次/周
D. 3次或以上/周
⑦ 感觉热？
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-2次/周
D. 3次或以上/周
⑧ 做噩梦？
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-2次/周
D. 3次或以上/周
⑨ 疼痛不适？
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-2次/周
D. 3次或以上/周
⑩ 其他影响睡眠的事情(请写明情况并标注次数，如：孩子哭闹 3次；若无请跳过)
6.近1个月您的睡眠质量
A. 非常好
B. 尚好
C. 不好
D. 非常差
7.近1个月您是否经常使用催眠药物才能入睡
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-2次/周
D. 3次或以上/周
8.近l个月您是否常感到困倦
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-2次/周
D. 3次或以上/周
9.近1个月您做事的是否精力不足
A. 没有
B. 偶尔有
C. 有时有
D. 经常有
10.您是与人同睡一床（包括配偶）或有室友？
A. 无人同床，也无室友
B. 有室友/同伴，但在不同房间
C. 有室友/同伴，同房间但不同床
D. 有室友/同伴，同房间同床
若您与人同床或有室友， 请询问他/她/您过去一个月是否出现以下情况：①您睡觉时，有无打鼾声：
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-2次/周
D. 3次或以上/周
② 您睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-2次/周
D. 3次或以上/周
③您睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-2次/周
D. 3次或以上/周
④ 您睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：
A. 无
B. 不足l次/周
C. 1-2次/周
D. 3次或以上/周
⑤您睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述并注明次数（如：突然坐起来 不足1次/周，若无请跳过）
以下问题用于评估您近一个月内的睡眠情况 ,请您根据自身实际情况选择答案：11.您觉得平时睡眠足够吗 ?
A.睡眠过多了
B.睡眠正好
C.睡眠欠一些
D.睡眠不够
E.睡眠时间远远不够
12.您在睡眠后是否已觉得充分休息过了 ?
A.觉得充分休息过了
B.觉得休息过了
C.觉得休息了一点
D.不觉得休息过了
E.觉得一点儿也没休息
13.您晚上已睡过觉，白天是否打瞌睡 ?(近一个月内)
A. 极少 0~5 天
B.很少 6-12天
C.有时 13~18 天
D.经常 19~24天
E.总是 25~31天
14.您平均每个晚上大约能睡几小时 ?
A.≥9小时
B.7~8 小时
C.5~6 小时
D.3~4 小时
E.1~2 小时
15.您是否有入睡困难 ?
A. 极少 0~5 天
B.很少 6-12天
C.有时 13~18 天
D.经常 19~24天
E.总是 25~31天
16.您入睡后中间是否易醒 ?
A. 极少 0~5 天
B.很少 6-12天
C.有时 13~18 天
D.经常 19~24天
E.总是 25~31天
17.您在醒后是否难于再入睡 ?
A. 极少 0~5 天
B.很少 6-12天
C.有时 13~18 天
D.经常 19~24天
E.总是 25~31天
18.您是否多梦或常被恶梦惊醒 ?
A. 极少 0~5 天
B.很少 6-12天
C.有时 13~18 天
D.经常 19~24天
E.总是 25~31天
19.为了睡眠 , 您是否吃安眠药 ?
A. 极少 0~5 天
B.很少 6-12天
C.有时 13~18 天
D.经常 19~24天
E.总是 25~31天
20.您失眠后心情（心境）如何 ?
A. 无不适
B. 无所谓
C.有时心烦、急躁
D.心慌、气短
E.乏力、没精神、做事效率低