匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)

您好!本次调查所填信息仅用于了解您的睡眠质量情况，请不要有任何顾虑，答案无对错好坏之分，请根据指导语如实填写即可，不要与他人商量核对，谢谢您的合作与支持!

指导语:问卷上的问题主要是了解您近一个月以来的睡眠情况，请根据您的实际情况进行填写，非常感谢!

近1个月，晚上上床睡觉时间通常是几点钟？

____________

近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟？

____________

近1个月，通常早上几点起床？

____________

近1个月，每夜通常实际睡眠时间是几小时？

____________

以下这些问题请你选择一个最适合的答案

5、在过去的一个月，有没有因为以下原因影响睡眠而烦恼

a. 入睡困难(30分钟内仍不能入睡)

无

1次/周

1～2次/周

≥3次/周

b. 夜间易醒或早醒

无

1次/周

1～2次/周

≥3次/周

c. 夜间去厕所

无

1次/周

1～2次/周

≥3次/周

d. 呼吸不畅

无

1次/周

1～2次/周

≥3次/周

e. 咳嗽或或鼾声高

无

1次/周

1～2次/周

≥3次/周

f. 感觉冷

无

1次/周

1～2次/周

≥3次/周

g. 感觉热

无

1次/周

1～2次/周

≥3次/周

h. 做噩梦

无

1次/周

1～2次/周

≥3次/周

i. 疼痛不适

无

1次/周

1～2次/周

≥3次/周

j. 其他影响睡眠的事情如有，请说明

____________

6 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

很好

较好

较差

很差

近一个月，您用催眠药物的情况

无

1次/周

1～2次/周

≥3次/周

近一个月，您感到困倦吗?

无

1次/周

1～2次/周

≥3次/周

近一个月，你感到做事精力不济吗?

没有

偶尔有

有时有

经常有

您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

您的真实姓名

____________

22题 | 被引用5次

使用此模板创建