匹茨堡睡眠质量指数量表

亲爱的病友，为了提供更好的护理，需要您花2分钟的时间动动手指，根据你实际情况填写下面的内容。

姓名

____________

年龄

____________

性别

____________

文化程度

____________

填写日期

____________

第几次填写

____________

所在病区

____________

一、住院期间是否有以下症状:

1.咳嗽:

有

无

2.咽痛:

有

无

3.咽痒:

有

无

4.咽干:

有

无

5.鼻塞:

有

无

6.流涕:

有

无

7.嗅觉减退:

有

无

8.白痰:

有

无

9.黄痰:

有

无

10.发热:

有

无

11.乏力

有

无

12.头痛

有

无

13.头晕

有

无

14.出汗

有

无

15.胸闷

有

无

16.胸痛

有

无

17.恶心

有

无

18.腹痛

有

无

19.腹泻

有

无

20.便秘

有

无

21.肌肉酸痛

有

无

22.关节痛

有

无

23.腰背痛

有

无

24.胃口不好、不想吃东西

有有

无

25.口干口苦

有

无

二、自测题

选项1

指导语:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！

1.近几1个月，晚上上床睡觉通常在几点钟？

____________

⒉近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。

____________

⒊近1个月，通常早上____点起床

____________

⒋近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）。

____________

5.对下列问题请选择1个最适合您的答案。近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼：

a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

b. 夜间易醒或早醒

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

c. 夜间去厕所

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

d. 呼吸不畅

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

e.咳嗽或鼾声高

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

f.感觉冷

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

g.感觉热

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

h.感觉热

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

i.做恶梦

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

j.疼痛不适

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

k.其它影响睡眠的事情

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

如有，请说明：

____________

⒍近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

○很好

○较好

○较差

○很差

⒎近1个月，您用药物催眠的情况

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

⒏近1个月，您常感到困倦吗

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

⒐近1个月，您做事情的精力不足吗

○没有

○偶尔有

○有时有

○经常有

56题 | 被引用4次

使用此模板创建