过去一个月您通常上床睡觉的时间是？
时 ____________
分 ____________
过去一个月每天早上您通常什么时候起床？
时 ____________
分 ____________
过去一个月，您是否因“不能在30分钟内入睡”而经常睡眠不好？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
过去一个月，您是否因“在晚上睡眠中醒来或早醒”而经常睡眠不好？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
过去一个月，您是否因“晚上起床上洗手间”而经常睡眠不好？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
过去一个月，您是否因“不舒服的呼吸”而经常睡眠不好？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
过去一个月，您是否因“大声咳嗽或打鼾声”而经常睡眠不好？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
过去一个月，您是否因“感到寒冷”而经常睡眠不好？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
过去一个月，您是否因“感到太热”而经常睡眠不好？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
过去一个月，您是否因“做不好的梦”而经常睡眠不好？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
过去一个月，您是否因“出现疼痛”而经常睡眠不好？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
过去一个月，是否有其他原因导致您经常睡眠不好？若有请描述具体原因
上述其他原因影响您睡眠的频率是？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
过去一个月，您是否经常要服药（包括医生处方或药店自行购买的药物）才能入睡？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
过去一个月，您在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态的频率是？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
您是否与人同睡一床（睡觉同伴包括配偶）或有室友？
没有与人同睡一床或有室友
同伴或室友在另外房间
同伴在同一房间但不睡同床
同伴在同一床上
（若您有同睡同伴或室友）据您所知，过去一个月您睡觉时有无打鼾声？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
无同睡同伴/室友，不适用
（若您有同睡同伴或室友）据您所知，过去一个月您睡觉时呼吸之间有没有长时间停顿？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
无同睡同伴/室友，不适用
（若您有同睡同伴或室友）据您所知，过去一个月您睡觉时腿是否有抽动或者痉挛？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
无同睡同伴/室友，不适用
（若您有同睡同伴或室友）据您所知，过去一个月您睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
无同睡同伴/室友，不适用
（若您有同睡同伴或室友）据您所知，过去一个月您睡觉时是否有其他睡不安宁的情况？若有请描述
上述其他睡不安宁情况的发生频率是？
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
无同睡同伴/室友，不适用
在洗澡时，我会留心于水淌过身体的感觉。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
我擅长于用言语描述我的情感。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
我没有注意到我在做什么事情，这是因为我在做白日梦、在担忧或分心于外界。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
我认为我的一些想法是异常的、不好的；我不应该那样想。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
当我有悲伤的想法或景象时，我会“退一步”，并去觉知那些想法或景象的存在而不被其所控制。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
我留意到食物和饮料是如何影响着我的想法、身体的感觉和情绪的。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
我很难用合适的言语来表达我对事物的感受。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
我总是自动地工作或完成某项任务，而没有意识到我在做什么。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
我想有些情绪是不对的或者是不合时宜的，我不应该体验到它们。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
当陷入令人烦恼的情绪或情境中，我能做到只是去注意它们，而不做出相应反应。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
我会注意我的一些感觉，比如：微风吹拂我的头发、阳光照在我的脸上的感觉。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
即便是我感到非常地不安时，我也能找到词语来表达它。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
我发现自己做事情的时候，不专心在所做的事情上。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
我告诉自己，我不应该以我现在的这种方式来感受此时的情感。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）
当我有令人痛苦的想法或景象时，我通常只是去注意它们，顺其自然。（1=一点也不符合，2=较少符合，3=有些符合，4=非常符合，5=完全符合）