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工资收入
500元以下
500-1000 元
1000-2000元
2000元以上
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您目前的血脂状况如何
正常
血脂偏高，但胆固醇正常
血脂，胆固醇均偏高
不知道，从来不查
您有下列眼睛问题吗？（多选）
怕光
容易疲劳，视力下降
干眼病（眼睛自觉干燥并疼痛）
夜盲（黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍）
以上都没有
您有下列鼻部问题吗（多选）
酒糟鼻
鼻翼两侧皮肤油腻
毛孔粗大
流鼻血
以上都没有
您有以下口腔问题吗？（多选）
唇部干燥，脱皮，有细裂纹
口臭
口腔溃疡
牙龈出血
以上都没有
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早餐通常吃什么？
粥，面饼，包子，奶，鸡蛋
饼干，面包，乳饮料
方便面，速食品
油炸类
您的主食结构是
大米白面为主，少量粗粮薯类
大米白面，粗粮，薯类三者基本等量
粗粮，薯类为主，少量大米白面
只吃大米白面，基本不吃粗粮，薯类
您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合2两，一碗米饭约合2两）
您平时喝什么？
白开水或矿泉水
碳酸饮料、茶饮料
果汁或含果汁饮料
咖啡、奶茶等
每天奶类及奶制品（鲜奶，纯奶，酸奶，含乳饮料，奶粉，乳酪）的摄入量
每天保证300g
每天保证100~200g
每周100g以下
不吃
每天新鲜水果的食用量是多少
200g以上
100~200g
100g以下
不吃
您是烟民吗
不是，从不抽烟
是，每天抽烟半包以下
是，每天抽烟半包~1包
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矩阵单选题
| | 是 | 否 |
| 你是否已经放弃了许多活动和兴趣？ | | |
| 你是否觉得生活空虚？ | | |
| 你是否常感到厌倦？ | | |
| 你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？ | | |
| 你是否害怕会有不幸的事落到你头上？ | | |
| 你是否常感到孤立无援？ | | |
| 你是否经常坐立不安，心烦意乱？ | | |
| 你是否希望呆在家里而不愿意去做些新鲜事？ | | |
| 你是否常常担心将来？ | | |
| 你是否觉得记忆力比以前差？ | | |
| 你是否常感到心情沉重、郁闷？ | | |
| 你是否觉得象现在这样生活毫无意义？ | | |
| 你是否常为过去的事忧愁？ | | |
| 你开始一件新的工作困难吗？ | | |
| 你是否觉得你的处境毫无希望？ | | |
| 你是否觉得大多数人比你强的多？ | | |
| 你是否常为些小事伤心？ | | |
| 你是否常觉得想哭？ | | |
| 你集中精力困难吗？ | | |
| 你希望避开聚会吗？ | | |
| 你对生活基本上满意吗？ | | |
| 你觉得未来有希望吗？ | | |
| 你是否大部分时间精力充沛？ | | |
| 你是否大部分时间感到幸福？ | | |
| 你觉得现在生活很惬意？ | | |
| 你觉得生活很令人兴奋吗？ | | |
| 你觉得生活充满活力吗？ | | |
| 你早晨起的很快活吗？ | | |
| 你做决定很容易吗？ | | |
| 你的头脑象往常一样清晰吗？ | | |
日常生活能力表
| | 自己完全可以做 | 有些困难 | 需要帮助 | 根本无法做 |
| 乘公共汽车 | | | | |
| 行走 | | | | |
| 做饭菜 | | | | |
| 做家务 | | | | |
| 吃药 | | | | |
| 吃饭 | | | | |
| 穿衣 | | | | |
| 梳头、刷牙等 | | | | |
| 洗衣 | | | | |
| 洗澡 | | | | |
| 购物 | | | | |
| 定时上厕所 | | | | |
| 打电话 | | | | |
| 处理自己的财物 | | | | |
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既往3 个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?
活动能力
需卧床或长期坐着
能不依赖床或椅子，但不能外出
能独立外出
BMI(kg／m2)
小于19
19~小于21
21~小于23
大于或等于23
蛋白质摄入情况：
| | 是 | 否 |
| 每日至少一份奶制品? | | |
| 每周二份以上荚果或蛋？ | | |
| 每日肉、鱼或家禽? | | |