健康状况调查表

欢迎参加本次答题

姓名

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性别

男

女

手机号码

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生日

年

月

日

地址

省份

城市

区/县

街道

之前您是否进行过癌症方面的筛查？

是

否

您目前的身体健康状况？

非常好

好

一般

差

您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？

是

否

您是否有饮食禁忌症？

是

否

您现在是否患有非传染性疾病。（可多选）

心脏病

糖尿病

三高问题

过敏史

肿瘤

内分泌失调

其他

无

您的家族史否患有传染性疾病，如：肝炎、水痘、活动性肺结核等？

是

否

您现在是否服用日常保健品？

是

否

您现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？

是

否

您是否经常观看或参见健康养生类节目？

是

否

您的家族三代内有无患肿瘤者？

是

否

您的家族三代内如有患肿瘤者，种类是：（可多选）

肺癌

鼻咽癌

肝癌

食道癌

胃癌

结肠癌

直肠癌

宫颈癌

卵巢癌

乳腺癌

无

您的家族三代内如有患肿瘤者，患病时间为：

低于6个月

1年

两年

3年及以上

无

17题 | 被引用19次

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