健康状况调查表
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您的性别
男
女
您的年龄
18岁以下
18-30岁
30-40岁
40-50岁
50-60岁
大于60岁
您的医保类型
城市医保
油田医保
您的职业状态
在校学生
上班族
体力劳动者
自由职业
退休人员
高血压
您是否有高血压
是
否
您的日常血压大概在多少
____________
您的饮食习惯
重油重盐
清淡饮食
您是否吸烟
是
否
您是否饮酒
是
否
您是否规律用药
是
否
是否出现头晕、头胀、头痛等症状
是
否
是否存在胸闷、乏力等症状
是
否
高血糖
您是否确诊高血糖/糖尿病
是
否
您最近一次测量的血糖是多少
____________
您检测血糖的频率
从不检测
每天一次
每周一次
每月一次
您日常甜食、含糖饮料摄入量
很少吃甜食
偶尔食用
经常吃甜食
是否经常口干、多饮
是
否
是否有多尿、容易饥饿、乏力的表现
是
否
痔疮
您是否经常便秘
从不
偶尔
经常
您是否经常腹泻
从不
偶尔
经常
您是否确诊或自我诊断患有痔疮
是
否
不清楚
您是否出现便血情况
是
否
您肛门是否有坠胀、瘙痒、异物感
选项1
选项2
您是否出现过肛门脓物脱出的情况
选项1
选项2
鼻炎
您是否确诊或自我诊断患有鼻炎
是
否
不清楚
您的鼻炎更倾向于哪种
慢性单纯性鼻炎
过敏性鼻炎
肥厚性鼻炎
其他
您鼻炎发作的频率
春季为主
秋冬寒冷季节为主
全年无差别发作
您是否有鼻塞症状
是
否
您是否有打喷嚏、流清涕情况
是
否
您是否存在嗅觉减退、失灵的情况
选项1
选项2
乳腺结节
您是否被医院确诊过乳腺疾病
是
否
您是否做过相应检查
是
否
您是否出现过乳房肿块或硬结
是
否
您是否出现过乳房疼痛或胀痛
是
否
您是否有乳头溢液、乳头凹陷或皮肤异常改变
是
否
甲状腺
您是否做过甲状腺超声检查
是
否
您是否出现过颈部肿大或颈部压迫感
是
否
您是否有心慌、手抖、多汗或怕热等表现
是
否
您是否有怕冷、乏力、体重明显变化或情绪低落
是
否
肺结节
您是否做过相应检查
是
否
您是否出现过长期咳嗽
是
否
您是否有咳痰、痰中带血或胸闷气短
是
否
您是否有胸痛、声音嘶哑或不明原因消瘦
是
否
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