微创拔牙实操患者信息登记表

请认真填写以下内容，谢谢。

患者姓名

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患者性别

男

女

患者联系方式

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患者年龄

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患者影像资料【曲段或者CT】

【选择文件】(5MB以内)

患者是否满足治疗基本要求，请确认一下信息

药物过敏史

全身健康及出血情况

女性妊娠期或月经期

无

特殊病史

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推荐医生姓名

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