您此次就诊的主要原因是什么？
常规检查/洗牙
牙齿疼痛
牙龈出血/肿痛
牙齿缺失（咨询修复）
牙齿不齐/矫正咨询
其他
若有治疗史，请简要描述（如：补牙、根管治疗、拔牙、种牙等）
您是否有以下全身性疾病史？
高血压
心脏病
糖尿病
肝炎
哮喘/过敏
凝血功能障碍
无上述疾病
其他（请在下题说明）
请补充其他需要说明的疾病史或特殊情况（如怀孕、药物过敏等）
您日常的口腔清洁习惯如何？
每天刷牙2次及以上
每天刷牙1次
偶尔刷牙
不规律
请评估您对牙科治疗的紧张程度（1为完全不紧张，5为非常紧张）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过本次治疗达到的主要目标是？
解除疼痛
恢复咀嚼功能
改善美观
预防口腔疾病
全面口腔健康检查