脑梗死患者基本信息登记表-调查问卷模板-问卷网

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病人一般信息资料

姓名

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临床诊断

____________

影像学诊断

____________

年龄

____________

住院号

____________

性别

男

女

日期

日期 ____________

身高cm

____________

体重kg

____________

发病时患者临床症状

一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木

一侧面部麻木或口角歪斜

说话不清或语言理解困难

双眼向一侧凝视

既往少见的严重头痛、呕吐

意识障碍或抽搐

其他

是否为醒后卒中

是

从入睡到发现时间（min）

否

是否从外院转入

是

从那个医院转入

否

自驾还是120接诊

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卒中相关评分

患者卒中前mRS评分

____________

患者卒中后（入院）mRS评分（基线评分）

____________

入院前循环ASPECT评分

____________

入院后循环ASPECT评分

____________

入院NIHSS评分（基线评分）

____________

入院格拉斯哥评分

____________

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患者既往病史

患者是否有已知药物过敏史

是

输入药物名称

否

不详

患者是否有已知 造影剂 严重过敏史

是

输入药物名称

否

不详

患者既往是否有 缺血性卒中 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 脑出血 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 心肌梗死 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 冠心病 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 高血压 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 糖尿病 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 心房颤动 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 高胆固醇血症 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 充血性心力衰竭 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 脑动脉瘤 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 颅内肿瘤 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 颅内肿瘤 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 颅内动静脉畸形 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 溃疡性胃肠疾病 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 严重肝脏疾病 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者既往是否有 严重肾脏疾病 病史

是

输入发病次数，和时间，如半年，2年等

否

不详

患者 吸烟状态

正在吸烟

每日多少支，吸烟多少年（20，30）

曾经吸烟

曾经吸烟每日多少支，戒烟多少年（20，30）

从不吸烟

患者近 6个月是否吸烟

是

否

患者 饮酒史

从不饮酒

偶尔饮酒

饮酒,但未达到过每周至少饮酒1次,连续饮酒1年以上

目前饮酒

每周至少饮酒1次,连续饮酒1年以上

既往饮酒

一生中曾经达到过每周至少饮酒1次,连续饮酒1年以上。但发病前1年戒酒

是否一次性暴饮酒

是

否

平均每日饮酒量（ml）

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目前饮酒，多少年

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脑梗死患者基本信息登记表

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