尊敬的社区村民、居民：大家好！为了解村（居）民群众对社区综合服务中心的服务知晓度和满意度，以评促建，以评促改，使各位乡亲更好地获得社区综合服务，请您在百忙之中真实地填写此问卷。本问卷大概需要占用您3分钟，我们对您的个人资料严格保密，非常感谢您的支持！如果没有特别说明，请在符合您情况的答项上打“√”。
村民基本信息
姓名 ____________
性别 ____________
电话 ____________
年龄 ____________
户籍所在地
本村（居）
本镇（街）但非本村（居）
非本镇（街）
基本活动项目
| | 听说过 | 参与过 |
| 图书阅览 | | |
| 上网 | | |
| 书画 | | |
| 棋牌 | | |
| 戏曲 | | |
| 歌舞 | | |
| 健身 | | |
| 体育运动 | | |
专业服务项目
| | 听说过 | 参加过 |
| 家庭探访 | | |
| 需求调查 | | |
| 社区关怀 | | |
| 残疾人康复 | | |
| 家庭矛盾纠纷辅导 | | |
| 青少年辅导 | | |
| 教育、法律等讲座 | | |
| 志愿者服务 | | |
满意度（最高10分）
中心所在位置 ____________
中心开放时间 ____________
中心环境卫生 ____________
中心设备设施 ____________
中心服务宣传 ____________
社工服务态度 ____________
社工服务水平 ____________
服务达到参与目的 ____________
服务需要
| | 需要 | 不需要 |
| 文体康乐服务 | | |
| 养老服务 | | |
| 法律宣传与援助 | | |
| 残疾人康复服务 | | |
| 妇女儿童关怀 | | |
| 医疗卫生服务 | | |
| 青少年辅导 | | |
| 科教知识讲座 | | |
| 就业辅导和技能培训 | | |
| 志愿者服务 | | |
| 家庭矛盾纠纷辅导 | | |
| 其他 | | |