心血管健康问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
性别
男
女
年龄(岁)
    ____________
体重(千克Kg)
    ____________
身高(厘米cm)
    ____________
是否有心血管疾病家族史(父母、兄弟姐妹、子女患病)
是
否
是否吸烟
经常
偶尔
否
是否饮酒(白酒,啤酒)
平均每日白酒超过2两或啤酒超过2瓶
平均每日白酒超过1两或啤酒超过1瓶
平均每日白酒少于1两或啤酒少于1瓶
否
是否健康饮食
只吃肉食
只吃素食
荤素搭配
运动情况
长期久坐不运动
每天都运动
偶尔运动
是否患有高血压病
有
没有
不清楚
血压值多少
高压140或低压90
高压140且低压90
不清楚
是否在定期服用降压药物
是
否
降压药物效果是否理想
理想
不理想
平时是否注意高血压饮食和运动禁忌
有
没有
您觉得高血压的这些饮食和运动建议有用吗
有
没有
如果没有您觉得问题在于
自我约束不够
建议太少,可选择的太少,只能放弃
生活条件有限
效果不明显
可以详细的描述一下您的高血压病情况吗(可忽略)
病史    ____________
血压值    ____________
服用的药物    ____________
饮食    ____________
运动    ____________
其他    ____________

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