沙三村外出务工人员信息调查

请准确填写您的姓名（必须与身份证一致）

请准确填写您的身份证号码

您外出务工的省市名（格式举例：广东广州）

您的回乡日子是哪天？（格式举例：1月18日）

14天内（1月20日后）是否到过武汉？

14天内（1月20日后）是否旅途经过武汉市？

14天内（1月20日后）是否接触过武汉相关人员？

14天内（1月20日后）是否到过湖北地区？

14天内（1月20日后）是否旅途经过湖北地区？

您预计外出复工的日子是哪天？（格式举例：2月10日）

请详细填写您外出务工常住地址