“零号土猪”关爱医护人员捐赠套餐领取申请表

领取人姓名：

领取人手机号码：

与家中医护人员的亲属关系：

医护人员所在医院名称：

医护人员所在医院科室：

医护人员姓名：

医护人员年龄：

医护人员联系电话：

请上传医护人员工作证：

礼盒配送地点：

请核对后认真填写，确保问卷真实性（每个医护人员限领一份）