荨麻疹发作时是否伴有眼睑、口唇、外阴水肿?有无气紧？
荨麻疹发生频率
每日发作
每周2-3次
隔几月1次
隔几年1次
其他
荨麻疹发作有无诱发因素？如摩擦、冷、热、日光照射、运动、饮食、接触某物质？
荨麻疹发作时瘙痒程度
无瘙痒感
轻度，不烦躁
中度，尚能忍受，不影响日常生活和睡眠
重度，不能忍受，影响正常生活和睡眠
荨麻疹发作时风团(皮疹/红疙瘩)数量
无
轻度，每天＜20个
中度，每天20-50个
重度，每天＞50个或大片风团融合
荨麻疹发作时风团(皮疹/红疙瘩)在24小时内能否自行消退？
既往有无其他系统疾病？如高血压、糖尿病、冠心病、甲状腺疾病、胃炎、胃溃疡、扁桃体炎、咽炎、皮炎/湿疹、其他
既往有无过敏史？
过敏性鼻炎
哮喘
过敏性结膜炎
食物过敏史
药物过敏史
接触过敏史
其他过敏史
如有以上病史，请填写具体情况
直系家属中是否有过敏性疾病？
无
有
荨麻疹病史
哮喘病史
过敏性鼻炎病史
过敏性结膜炎病史
血管性水肿病史
其他过敏性疾病
与您的关系
在过去一周内，您的皮肤问题是否使您觉得尴尬或使您自尊心受到影响?
在过去一周内，您的皮肤问题是否影响您做家务(如外出购物、打扫房屋或照看花园)?
在过去一周内，您的皮肤问题对您的社交及休闲活动影响如何?
在过去一周内，您的皮肤问题对您做运动锻炼影响如何?
在过去一周内，您的皮肤问题是否使您完全无法工作或学习?
是
否
若为否，那么在过去一周内，您的皮肤问题对您的工作或学习的影响程度如何?
无
不大
很大
在过去一周内，您的皮肤问题对您的配偶、密友或亲属影响如何?
过去一周内，针对皮肤问题的治疗对您有无影响，如弄乱房间或占用了太多时间?