不良反应调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

填表日期

日期 ____________

姓名

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皮疹：是否开始皮疹？

是

否

皮疹：开始日期

日期 ____________

皮疹：皮疹面积

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皮疹：是否化脓？

是

否

皮疹:皮疹是否好转？

是

否

皮疹：好转日期

日期 ____________

腹泻:是否腹泻？

是

否

腹泻：一天几次？

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口腔炎：是否有口腔疼痛？

是

否

口腔炎：口腔溃疡有几处？

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口腔炎：是否影响吃饭进食？

是

否

甲沟炎：是否疼痛?

是

否

甲沟炎：是否化脓？

是

否

甲沟炎：是否影响生活？

是

否

皮肤干燥：是否脱皮

是

否

皮肤干燥：皮肤干燥面积

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脱发：是否脱发？

是

否

食欲减退：是否有食欲减退？

是

否

食欲减退：体重减轻多少千克？

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其他不良反应

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22题 | 被引用1次

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