临泉一中2018级12-17周岁学生在外地信息摸排表

只要你离开临泉县，到了其他地方的都要填写。请你如实填写。

姓名

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所在班级

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身份证号

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目前在何地（详细住址）

省份

城市

区/县

详细地址

是否为中高风险地区

是

否

是否已接种疫苗

是

否

拟返临时间

日期 ____________

备注

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