防疫信息摸排表

姓名

性别

身份证号

联系方式

是否为中高风险区域人员

抵长日期

地区（长沙区/县）

现居地（街道及详细住址）

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请上传健康码截图

健康状况(正常/发烧/咳嗽等症状)

近期核酸检测时间和检测结果(可多次)

"14天旅居史
（地点）"