防疫信息摸排表

姓名

到达长沙的日期（如果一直都在，填写一直在长）

地区（某市某区/县）

现居地（具体到街道，小区，门牌号）

健康码

行程码

近期核酸结果（几月几日 阴性）需要多次

14天旅居史（长沙内填长沙，长沙外具体到街道信息）