出生日期___岁___月
岁 ____________
月 ____________
父亲姓名/学历/电话
姓名 ____________
学历 ____________
电话 ____________
母亲姓名/学历/电话
姓名 ____________
学历 ____________
电话 ____________
联系方式
地址 ____________
手机 ____________
家中小孩人数/年龄
人数 ____________
孩子1岁数 ____________
孩子2岁数 ____________
孩子3岁数 ____________
儿童成长记录
自然生产
书籍
剖腹生产
出生体重
足月生
早产周
无黄疽
出生时有黄疽
有照光天数
无照光
气喘
心脏病
癫痫
其它疾病
_____个月会做的事情尚（未发展请划 “ / ” ）
_____个月会翻身 ____________
_____个月会坐 ____________
_____个月会爬 ____________
_____个月会站 ____________
_____个月会叫爸妈 ____________
日常兴趣
主要照顾者 ____________
最喜欢的食物 ____________
最喜欢的东西 ____________
最喜欢的人 ____________
最怕的人或事 ____________
易分心,不专心,坐着或站着时动个不停,上课左顾右盼
到新的场合或人多的地方不久,就待不下去而跑掉,或要求离开
动作很笨拙,投接球有困难,容易跌倒, 不会伸手保护自己
写字时字体、数字或部首常写反, 或前后反读,相似字体无法辨认
对舞蹈、打鼓、弹钢琴等需双手或 双脚协调的工作均做不好
到上幼儿园尚不会站起来用脚荡秋千,不会玩骑马打仗游戏
上小学后尚不会单脚跳,跳跳绳等活动均做不好,也学不好
上小学后对拿笔写字、剪贴作业、着色画等活动 均做不好或很慢
小学后仍经常将饭桌弄得很脏,教导收拾好书桌及 玩具都很困难"
上小学中高年级,对做劳作或家务活很笨拙,使用工 具也很不灵巧
顽固不合作,做事没有伸缩性,一直坚持自己的方式行事
上、下车,在车里由前座移到后座,上山或 走崎岖的地面,动作显得很笨拙