社区癌症患者科普需求调查

您好，复旦大学附属肿瘤医院社工部希望通过本次调查，了解您对社区科普讲座和义诊服务的需求。
问卷填写预计在3分钟以内，感谢配合！

您的性别是？

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61-70岁

71-80岁

80岁以上

您的文化水平是

初中及以下

高中或中专

大学专科及以上

您的婚姻状况是？

已婚

未婚

离异

丧偶

请您想象一下这个梯子代表了中国不同的家庭所处的不同的社会阶层，等级越高，表示其所处的阶层地位越高。

例如，01代表社会最底层，来自这些家庭的人生活境况是最糟糕的，教育水平最低、工作最不体面、收入最低下；10代表社会最高层，来自这些家庭的人生活境况是最优裕的，他们受教育程度高、工作最体面、收入最高。

现在，请结合您的状况，思考一下您觉得自己的家庭位于梯子的哪一级？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您癌症确诊的年份是____年

____________

您所患的癌症名称是

____________

您所患的癌症处于哪一阶段？

新症

治疗期

康复期

复发/舒缓期

您所患癌症的分期是

I期

II期

III期

IV期

已治愈

您的在院治疗周期是

每天一次

每周一次

10多天一次

20多天一次

1个月一次

2个月一次

3个月一次

4个月至半年一次

7个月至1年一次

1年以上一次

您的癌症治疗方式是

手术

放疗

化疗

内分泌治疗

靶向药物治疗

免疫治疗

中医药辅助治疗

您的治愈时长是

____________

您近期有无复查？

有

无

您对复查结果有何疑问或困惑？

____________

近期您对以下症状的感受程度如何？

疼痛 ★ ★ ★ ★ ★

疲乏 ★ ★ ★ ★ ★

行动不便 ★ ★ ★ ★ ★

焦虑 ★ ★ ★ ★ ★

抑郁 ★ ★ ★ ★ ★

孤独感 ★ ★ ★ ★ ★

睡眠紊乱 ★ ★ ★ ★ ★

食欲不振 ★ ★ ★ ★ ★

恶心呕吐 ★ ★ ★ ★ ★

脱发 ★ ★ ★ ★ ★

腹泻 ★ ★ ★ ★ ★

体重持续下降 ★ ★ ★ ★ ★

呼吸/吞咽困难 ★ ★ ★ ★ ★

强迫行为 ★ ★ ★ ★ ★

人际敏感 ★ ★ ★ ★ ★

您希望了解哪些方面的科普知识？

营养饮食

病情诊断与分析、医学报告解读

疼痛舒缓及居家护理

就医、复查流程

运动气功、瑜伽、八段锦等康复训练方法

医保报销政策

其他

您对以下哪些类型的活动有参与兴趣？

身体康复类咨询活动

心理关怀、情绪疏导服务

社会支持与朋辈互助活动

灵性提升活动

志愿服务

其他

您对本次活动有什么期待和建议？

____________

18题 | 被引用1次

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