湛江市第九小学与学生共同居住老人（60岁以上）疫苗接种情况调查表

  _____年级 _____班（请填1、2、3等数字）

学生姓名：____________

共同居住家属姓名（60岁及以上年龄）：_______________

与学生关系：  _______关系

身份证号码：____________________

联系电话：________________

居住地址：________________________（具体到街道社区）

接种第一针时间：______年______月_____日

接种第二针时间：______年______月_____日

加强针接种时间：______年______月_____日

未接种原因：________________________