学生亲属中老年人(60及60周岁以上)疫苗接种详细信息填报
涉及到学生,请家长务必如实填写,对自己填报的信息负责。
学生所在班级
71
72
73
74
81
82
83
84
85
91
92
93
94
学生姓名
____________
学生家属中
未接种疫苗
老年人数(60及60周岁以上)
0
1
2
3
4
5
其他
未接种老人信息(不止一名老人未接种的请点击下方“继续填写”按钮填写完善)
未接种老人姓名
未接种老人目前居住地址
联系方式
是否为重大疾病
其他情况备注
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填报人签名
请在此处签名
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