省实荔湾一小托管及430进校老师近期旅居史调查表（2.22）

1.您的姓名？

近14天内，您或共同生活家庭成员是否存在以下情况？

请说明具体情况

您或共同生活家庭成员是否有以下旅居史？

请具体说明前往的日期和时间、地点，返穗时间，是否报社区居委，做核酸的情况等。