省实荔湾一小托管及430进校教师近期旅居史调查表（2.25）

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请选择一个选项近14天内，您或共同生活家庭成员是否存在以下情况？

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您或共同生活家庭成员是否有以下旅居史？

请说明前往的具体日期和时间、地点，返穗时间，是否报社区居委，做核酸的情况等。