1.个人基本情况

2.你们家有人在外打工吗？

A.有B.没有

3.父母外出打工情况？

A.爸爸B.妈妈C.父母均外出

4.你现在的监护人是？

A.爸爸 B.妈妈 C.爷爷和奶奶 D.外公和外婆 E.亲戚

5.在哪里打工？

A.本区 B.本市 C.邻近区县 D.跨省市 E.不知道 F.无人监管

6.他们多长时间联系你一次？

A.一个星期B.8-14天C.15-30天D.30天以上 E.不联系

7.你父母通过什么方式与你联系？

A.电话B.网络（比如：QQ，微信）C.写信D.回家看望 E.不联系

8.父母跟你聊天的主要内容是什么？

A.学习情况B.日常家务C.道德教育D.安全教育 E.其他

9.监护人文化水平是什么？

A.文盲B.小学及初中C.高中以上

10.你是否想和父母一起到城市里生活？

A.想B.不想C．不好说

11.监护人的教育方式是什么？

A.说理教育B.放任自由C.打骂为主D.其他

12.你住校吗？

A.是B.否

13.和同学的关系怎么样？

A.融洽B.一般C.较差D.恶劣

14.你觉得自己的学习成绩怎么样？

A.优秀B．较好C．一般D.较差

15.在生活上，老师有没有对你特别照顾关心？

A.有B.没有

16.在学习上，老师有没有对你特别照顾关心？

A.有B.没有

17.学习上，谁辅导你？

A．父亲B．母亲C．爷爷奶奶D．外公和外婆

E．其他人G．没有人辅导

18.老师经常到你家家访吗？

A.经常B.偶尔C.从不

19.你的父母对你的学习重视吗？

A.很重视B.一般

20.你热爱阅读吗？

A.喜欢B.不喜欢

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