2.您的年龄段：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
一、慢阻肺患者自我评估测试量表（CAT）
本栏目可以帮助您和您的主治医生评估COPD（慢阻肺）对您的健康和每日生活质量的影响，您的回答以及测试分数，可以帮助您的主治医生调整您的治疗方案以使您从治疗中获益。
二、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）
本栏目用来帮助我们更进一步了解您的呼吸问题是如何正在困扰您的，以及它是如何影响您的生活的。我们通过它发现疾病在哪一方面对您的影响最大，但这不是医生或者护士所认为的那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长时间来决定您的答案。
2.在过去4周内，我有咳嗽：
一周中的绝大部分时间
一周中有几天
一个月中有几天
仅在有肺部感染时
没有
3.在过去4周内，我咳过痰：
一周中的绝大部分时间
一周中有几天
一个月中有几天
仅在有肺部感染时
没有
4.在过去4周内，我出现呼吸急促：
一周中的绝大部分时间
一周中有几天
一个月中有几天
仅在有肺部感染时
没有
5.在过去4周内，我出现喘息发作：
一周中的绝大部分时间
一周中有几天
一个月中有几天
仅在有肺部感染时
没有
6.在过去4周内，您有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作：
7.最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间：
一周或更长时间
3天或更长时间
1至2天
不超过1天
没有发作
8.在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）
没有一天正常
1至2天正常
3至4天正常
几乎每一天都正常
每天都正常
10.您将如何描述目前的呼吸困难
呼吸困难使我受到最严重的困扰
呼吸困难使我受到相当多的困扰
呼吸困难使我受到一些困扰
呼吸困难没有使我受到困扰
11.如果您曾经有过工作，请从中选择一项：
我的呼吸问题使我完全终止工作
我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作
我的呼吸问题不影响我的工作
下列问题是关于您的呼吸困难如何对您的活动可能造成的影响。对于每一个问题，如果其中的一个或更多的项目因您的呼吸困难而受影响，请选择“是”，否则选择“否”。
43.我的呼吸问题使我在上坡、提东西上楼、在花园中除草、跳舞、练气功或做操等活动时感到困难
44.我的呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、慢跑或快走（8公里/小时）、舞剑或游泳等活动时感到困难
45.我的呼吸困难使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳或进行剧烈体育活动时感到困难
我们想知道您的呼吸问题通常是如何影响您的日常生活，请选择是或否：（必须是因为您的呼吸问题导致您不能做的这些活动才选择是）
以下是一些由于您的呼吸问题而无法进行的其他活动项目：（您不必选择与否，它们只是提醒您气喘对您的影响）【最少选择一项】
散步
在家干活
性生活
在天气不好时外出或进出有烟味房间
探亲访友
与孩子玩耍
51.请选择下述一项最能反映您的呼吸问题对您影响的项目
不妨碍我做任何我想做的事情
有1~2件我想做的事情会受到妨碍
我想做的大多数事情都受到妨碍
所有我想做的事情都受到妨碍