早期慢阻肺筛查问卷

慢阻肺为我国第三大慢性病死亡原因,长期吸烟、接触二手烟、使用煤炭及生物燃料等均是高危因素;大部分患者就诊时多为慢阻肺中重度期,失去了早发现及早治疗的机会。
由钟南山院士牵头的国家慢阻肺高危人群早期筛查及综合干预项目目前正在成都市第三人民医院·成都市呼吸健康研究所开展。
您可通过填写以下筛查问卷内容参与调查,随后根据调查结果,如果您符合线下筛查标准,我们将尽快电话告知,并为您提前预约时间来我院进行免费筛查(包括免费肺功能检查等)。
性别
您的年龄是?
18~39岁
40~60岁
61~75岁
75岁以上
您平时是否感觉有气促?
没有气促
平地快走或爬小坡时感觉气促
平地正常行走时感觉气促
没感冒时您是否经常咳嗽?
目前为止,您是否已至少吸了100支烟?
从不吸烟
您是否长期接触二手烟?
您是否曾出现喘息?
从未出现
感冒受凉后会出现
接触刺激性气味(如烟味、油烟、煤烟等)会出现
您主要使用煤炭或生物燃料烹饪或取暖吗?(如煤炭、秸秆、玉米杆、木材、动物粪便等)
您的胸片或胸部CT提示有肺气肿吗?
您父母、兄弟姐妹及子女中,有人患有哮喘、慢支炎、肺气肿或慢阻肺吗?
手机号码
    ____________
所在市区
    ____________

12题 | 被引用4次

使用此模板创建