脑机睡眠体验预约
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
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性别
女
男
出生日期
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身高cm
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体重kg
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联系电话
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睡眠质量调查:
入睡难
易醒
多梦
失眠
早醒
醒后乏力
对声、光敏感
熬夜
睡眠良好
其他
基础病调查:
心脑血管疾病
糖尿病
高血脂
高血压
颈椎病
焦虑
抑郁
其他
无基础病
不良习惯调查:
吸烟
饮酒
运动少
无不良习惯
期望到店日期(为保证您的体验良好,预约时间先到先得。如预约时间段有冲突,客服会提前和您协调确认。)
日期 ____________
期望预约到店时间段(为保证您的体验良好,预约时间先到先得。如预约时间段有冲突,客服会提前和您协调确认。)
10:00-11:00
11:00-12:00
14:00-15:00
15:00-16:00
16:00-17:00
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