年龄
40-50岁
51-60岁
61-70岁
71-80岁
80岁以上
您现在的生活费由谁赡养（多选）
过去积蓄
退休金
享受国家
最低生活保障
亲属赡养
其他
您认为平时血压控制在什么水平比较理想
100/60mmHg
120/80mmHg
140/95mmHg
不清楚
如果我们为您提供一些关于一些常见心血管病的治疗方法，您乐于学习吗?
您希望社区为您的健康提供什么服务?
健康体检
健康知识讲座
预防疾病培训
组织健身活动
其他（举例）
是否经常食用以下食品（每周一次以上）
| | 是 | 否 |
| 动物内脏（心/肝/脑/肺/肾等） | | |
| 盐腌/烟熏食品（泡菜/熏肉/腊肠等） | | |
| 烧烤/油炸食品（烤肉/炸鸡等） | | |
| 烘焙/奶油类食品（饼干/面包/蛋糕等） | | |
| 含糖饮料（如可乐/果汁等） | | |
| 夜宵 | | |
请选择以下选项
| | 有 | 无 |
| 有无运动习惯 | | |
| 每天运动时长是否达半小时以上或每周运动时长累计达150分钟以上 | | |
| 每天静坐时间是否大于4小时以上 | | |
吸烟情况
不吸烟
已戒烟（连续六个月未吸烟）
吸烟（现在累计吸烟≥6个月）
有被动吸烟（吸二手烟，至少一天吸入15分钟以上）
饮酒情况
不饮酒
适量饮酒（每天50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）
过量饮酒（超过适量）
请选择以下选项
| | 是 | 否 |
| 晚上11点上床睡觉 | | |
| 夜晚睡眠是否打鼾 | | |
| 平均睡眠时长达6-8个小时 | | |
| 经常感到很累 | | |
| 时常感到精神紧张 | | |
请选择以下选项
| | 是 | 否 |
| 您认为您的居住环境/室内空气存在污染状况吗？（如工业区、交通干线附近） | | |
| 您家中是否安装了抽油烟机（排烟良好） | | |
您的家人是否患有心脑血管疾病(如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂等);
您是否被医生判断过患有一下疾病:（可多选）
冠心病
中风
心律失常
高血压
高血脂
风湿性心脏病
其他
无
如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是
服药
手术
有症状但忍着没有就医
因无自觉症状，认为无需就医
如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是
按医生医嘱坚持用药，并定期就医、复诊
遵医嘱服药，症状消失就自行停药
从不去医院配药，自购药物，症状缓解后停药
间断服药
请选择以下选项
| | 是 | 否 |
| 在近一年内，您曾试图减过体重吗? | | |
| 您近半年内测过血压吗? | | |
| 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛？ | | |
| 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常？ | | |
医疗情况评估
| | 非常满意 | 满意 | 基本满意 | 不满意 |
| 您对在社区卫生服务中心接受中医药服务的过程是否满意? | | | | |
| 您对中心开具的中医药处方服务是否满意? | | | | |
| 您对所接触的中医药医务人员的服务态度是否满意? | | | | |
| 您对中心的就医环境是否满意? | | | | |
| 您对所接触的中医药医务人员诊断率及中医药的治疗情况是否满意? | | | | |
| 您对查询了解发生的中医药医疗费用是否满意? | | | | |
| 您对中心中医药领域的总体评价 | | | | |
不良行为
| | 是 | 否 |
| 重复收费或者超标准收费 | | |
| 收受红包或接受宴请 | | |
| 小病大治 | | |
您在中心就诊中医过程中有哪些方面不满意?有何意见和建
议改进的地方。