七（19）班学生情况摸排表

各位家长，为了更好地了解学生的情况，以利于今后的管理，请如实填写以下问卷，你所填的内容只有自己看得到，老师也会严格进行保密。感谢你的配合！

学生姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

身份证号

____________

家庭住址（写明ＸＸ小区Ｘ幢Ｘ室）

省份

城市

区/县

详细地址

父母亲情况

父亲姓名 ____________

父亲手机号 ____________

母亲姓名 ____________

母亲手机号 ____________

其他联系人（选填） ____________

其他联系人手机号（选填） ____________

是否单亲家庭？

是

说明跟父亲还是母亲？

否

有否既往心理病史？

有

否

是否在接受心理治疗？

有

否

是否有既往身体疾病？

有

说明病症名称

否

可否进行跑步等剧烈运动？

可以

不可以

是否为重组家庭

是

否

是否为留守儿童？

是

如是，请说明跟谁一起住？

否

是否为孤儿？

是

否

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