1. 您采用的是哪一种挂号方式？
A 窗口挂号
B 预约挂号（如电话、网络、微信等）
C 自助挂号机挂号
D 其他方式
2. 如果您是窗口挂号，排队挂号的时间大约为______分钟；
3. 此医院挂号是否方便？
A 非常不方便
B 不太方便
C 比较方便
D 非常方便
E 不知道
4. 挂号服务人员对您是否尊重？
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
E 我没有接触过挂号服务人员
5. 挂号服务人员是否仔细倾听您讲话？
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
6. 医生对您是否尊重？
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
7. 医生是否仔细倾听您讲话？
A 非常不仔细
B 不太仔细70
C 比较仔细
D 非常仔细
8. 医生是否用您听得懂的方式解释问题？
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
9. 护士对您是否尊重？
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
E 没有接触过护士
10. 护士是否仔细倾听您讲话？
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
11. 护士是否用您听得懂的方式解释问题？
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
12. 医院内的路标和指示是否明确？
A 非常不明确
B 比较不明确
C 比较明确
D 非常明确
13. 您对医院服务设施的整体印象如何？(比如座椅、电梯、饮水设备)
A 非常不满意
B 不太满意
C 比较满意
D 非常满意
14. 医院的厕所是否清洁无异味？
A 非常不清洁
B 不太清洁
C 比较清洁71
D 非常清洁
E 我没有使用过
15. 医院的空间布局是否便利？（如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门的楼层、
距离）
A 非常不便利
B 不太便利
C 比较便利
D 非常便利
16. 诊疗过程中，医务人员是否注意保护您的隐私？（如检查时是否拉上幕帘）
A 非常不注意
B 不太注意
C 比较注意
D 非常注意
17. 看病期间，您的抱怨和不满能否及时得到回应？
A 非常不及时
B 不太及时
C 比较及时
D 非常及时
E 我没有抱怨或不满
18. 您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?
（1
代表最差，10
代表最好）
最差最好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19. 您是否会向亲友推荐这家医院
A 一定不会
B 基本不会
C 可能会
D 一定会
20. 您看病的科室是__________（若有多个请填第一个）?
23. 您的年龄是？
A 20 岁以下
B 20-29 岁
C 30-39 岁
D 40-49 岁
E 50-59 岁
F 60 岁以上
24. 您的最高学历是_______。
A 初中及以下
B 高中或中专
C 本科或大专
D 研究生
25. 您本次门诊费用的支付方式是______。
A 个人自付
B 新农合
C 城镇医疗保险（职工/居民）
D 公费医疗