您是通过何种渠道了解到本次膏方调理服务的？
医院/诊所推荐
亲友介绍
网络/社交媒体
线下广告/活动
其他
您本次接受膏方调理的主要目的是什么？
亚健康状态调理
慢性病辅助治疗
病后/术后康复
季节性养生保健
其他
为您开具膏方的医师是？
三甲医院中医专家
社区医院/诊所医师
民营中医馆医师
线上问诊医师
其他
请您对医师问诊的细致程度和沟通耐心进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医师为您开具的膏方是否基于详细的“望、闻、问、切”辨证？
非常详细，完全基于辨证
比较详细，基本基于辨证
一般，辨证过程较简单
不太详细，感觉比较模式化
不清楚
请您对膏方处方的个性化程度（是否感觉是为您量身定制）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对膏方制作机构（或药房）的服务效率进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您收到的膏方成品包装是否规范、清洁？
非常规范清洁
比较规范
一般
不太规范
非常不规范
您认为膏方的口感如何？（可多选）
易于接受，味道适中
药味较浓但可接受
偏甜
偏苦
有特殊气味
难以接受
膏方服用的便利性如何？
非常方便，易于保存和取用
比较方便
一般
不太方便（如需要加热、化开等）
非常不方便
您是否按照医嘱完成了整个调理周期？
完全按医嘱完成
完成了大部分
完成了一半左右
只服用了一小部分
未开始服用
在服用膏方期间，您是否注意到以下方面的改善？（可多选）
精力体力
睡眠质量
消化功能
特定不适症状（如疼痛、咳嗽等）
情绪状态
免疫力（如感冒次数减少）
无明显改善
总体而言，您对本次膏方调理的效果满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您预期的效果相比，本次膏方调理实际效果如何？
远超预期
略超预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
您认为本次膏方调理的性价比如何？
物超所值
价格合理
价格偏高但可接受
价格过高，性价比低
难以评价
您有多大可能向亲友或同事推荐中医膏方调理服务？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您认为当前膏方服务在哪些环节最需要改进？（可多选）
医师辨证与沟通时间
处方个性化程度
制作与配送速度
包装与服用便利性
价格与收费透明度
效果跟踪与回访服务
其他
对于膏方调理服务的改进，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您过去一年内接受中医调理（包括汤药、针灸、推拿等）的频率是？