病房内的噪音（如设备、人员走动、谈话声等）对您的休息影响大吗？
完全没有影响
影响很小
影响一般
影响较大
影响非常大
您认为病房内为陪护人员提供的设施（如陪护椅、被褥等）是否充足和便利？
非常充足便利
比较充足便利
一般
不太充足便利
非常不充足便利
您认为病房内哪些方面最需要改进？（可多选）
空间大小
家具设施（如床头柜、衣柜）
卫生间条件（清洁、设施）
网络与电视信号
隐私保护
空气流通与新风
其他
病房内呼叫护士的装置是否方便、响应及时？
非常方便且响应及时
比较方便且响应较及时
一般
不太方便或响应较慢
非常不方便或响应很慢
您对病房的隐私保护措施（如床帘、隔音等）是否满意？
请为病房的整体环境与舒适度打分。（1分表示非常差，10分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的装饰与色彩氛围是否有助于您的心情放松与康复？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没帮助
您主要通过哪些方式在病房内度过闲暇时间？（可多选）
看电视
使用手机/平板上网
阅读书籍报刊
与病友或家人聊天
休息/睡觉
其他
您对病房内提供的餐饮服务（如送餐到床、餐食保温等）是否满意？
您认为病房区域的公共空间（如走廊、活动区）是否整洁、安全？
非常整洁安全
比较整洁安全
一般
不太整洁安全
非常不整洁安全