您本次住院的病房类型是？
单人间
双人间
三人间
四人间及以上
重症监护室(ICU)
其他
您住院的天数大约是？
3天以内
3-7天
1-2周
2周-1个月
1个月以上
请您对病房床铺的总体舒适度进行评分（1分非常不舒适，5分非常舒适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
床垫的支撑性（对腰背部的承托感）如何？
支撑性很差，感觉塌陷
支撑性一般
支撑性良好，贴合身体曲线
支撑性很强，感觉偏硬
在卧床期间，您身体哪些部位曾感到明显不适？（可多选）
肩颈
腰部
臀部/尾椎
腿部/膝盖
脚踝/足部
无不适感
床单、被套、枕套等布草的清洁度与干燥度如何？
非常干净干燥
比较干净干燥
一般
偶尔感觉潮湿或有异味
经常感觉潮湿或有异味
病房枕头的高度与软硬度是否适合您？
高度和软硬度都非常合适
高度合适但偏软/偏硬
高度不合适（太高或太低）
枕头太软，缺乏支撑
枕头太硬，不舒服
病房被子（或毯子）的厚度与重量感觉如何？
厚度重量适中，保暖性好
偏薄，感觉不够保暖
偏厚，感觉沉重或闷热
材质粗糙，皮肤感觉不适
病床的升降、背板/腿板调节功能是否便于操作且运行顺畅？
操作非常方便，运行顺畅
操作比较方便，但偶尔卡顿
操作复杂，不太会用
功能损坏，无法正常使用
我的病床无此功能
病床两侧的护栏使用体验如何？
高度合适，安全且不妨碍活动
高度偏低，感觉不够安全
高度偏高，上下床不便
护栏松动或存在异响
我的病床无护栏
您对病房的夜间照明（包括床头灯）控制便利性及光线柔和度满意吗？
非常满意，控制方便且光线柔和
比较满意
一般
不太满意，控制不便或光线刺眼
非常不满意
床头呼叫铃、电源插座、床头柜等配套设施的位置是否方便您卧床时使用？
位置非常合理，触手可及
位置基本合理
部分设施位置不便，需要费力够取
非常不方便，严重影响使用
在床单元方面，您认为哪些因素对您的休息质量影响最大？（可多选）
床垫舒适度
枕头舒适度
床品清洁度
病房温度与通风
病房噪音
同病房人员影响
医疗设备干扰
夜间照明
请您对病房的整体安静程度进行评分（1分非常嘈杂，5分非常安静）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医护人员在协助您调整卧床姿势或使用床铺功能时，服务态度与专业性如何？
态度很好，非常专业
态度较好，比较专业
态度一般
态度较差，缺乏耐心
未接受过相关协助
床单元（床、床垫、床品）的清洁与更换频率，您认为是否足够？
非常及时且频繁，令人满意
比较及时
一般，感觉可以更频繁些
不够及时，有时需要提醒
非常不及时
关于提升病房床单元的舒适度，您最重要的意见或建议是什么？（例如：希望增加哪种枕头、改善床垫材质等）
基于您此次的住院体验，您有多大可能向亲友推荐本院？（0分完全不可能，10分极有可能）
与您过往的住院经历或其他医院相比，您认为本院的床单元舒适度处于什么水平？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无其他住院经历，无法比较
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上