您本次住院/陪护的科室是？
内科
外科
妇产科
儿科
重症监护室(ICU)
其他
请对病房的整体清洁卫生状况进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病房内病床的舒适度、稳固性和功能（如升降、护栏）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否遇到过病床或床头柜等家具损坏、晃动或无法正常使用的情况？
是，且报修后及时解决
是，但报修后解决不及时
是，但未报修
否，从未遇到
请对病房内呼叫铃（呼叫护士系统）的响应速度和可靠性进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房内哪些设施最容易出现故障或维护不佳？（可多选）
呼叫铃/呼叫系统
病床及床头设备带
卫生间设施（马桶、淋浴、洗手池）
空调/暖气系统
照明系统
电视/网络
储物柜/桌椅
门窗及窗帘
地面/墙面
其他
请对病房独立卫生间（如有）的设施完好度与清洁度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
卫生间内的无障碍设施（如扶手、防滑垫）是否齐全且安全？
非常齐全且安全
基本齐全
部分缺失或不够安全
严重缺失
无独立卫生间
请对病房的室内温度、通风及空气质量进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾因设施问题（如空调不制冷/制热、漏水、噪音等）影响休息或治疗？
是，且影响较大
是，但影响较小
否，未遇到
不适用
当您发现设施故障时，通常通过何种渠道报修？
告知护士站
使用床头呼叫铃
拨打院内维修电话
通过手机APP/小程序
未报修过
请对维修人员的响应速度（从报修到人员到场）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对维修人员的服务态度和专业性进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
维修完成后，问题是否得到彻底解决？
是，彻底解决且未复发
基本解决，但偶有小问题
仅临时处理，问题反复
未得到有效解决
未报修过
基于您的整体体验，您有多大可能向亲友推荐本院？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为医院在病房设施维护方面最需要优先改进的是？（可多选）
建立更快速的报修响应机制
增加日常巡检和维护频率
提升维修人员的专业技能
更新老旧或易损的设施设备
改善卫生清洁的标准和流程
加强病房隔音与隐私保护
优化室内环境（温湿度、空气质量）
其他
关于病房设施维护与服务，您还有哪些具体的意见或建议？