总体而言，您对医院儿童游乐区的整体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您带孩子来医院游乐区的频率大约是？
每次候诊/住院都会去
经常去
偶尔去
很少去
这是第一次
您认为游乐区的卫生清洁状况如何？（1分表示非常不干净，5分表示非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为游乐区玩具和设施的消毒频率和效果如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为游乐区的空间大小和布局是否合理？（1分表示非常不合理，5分表示非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前游乐区最需要增加或改善哪些类型的设施？（可多选）
益智类玩具/拼图
绘本/图书角
软体攀爬设施
角色扮演区（如小厨房）
电子互动设备
更适合婴幼儿的围栏区
家长休息座椅
其他
您认为游乐区对孩子的安全性保障如何？（如设施边角保护、地面材质等）（1分表示非常不安全，5分表示非常安全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您是否曾发现游乐区内有损坏或存在安全隐患的设施？
是，并且已向工作人员反映
是，但没有反映
没有发现
没有特别注意
您认为游乐区的环境（如光线、通风、温度）是否舒适？（1分表示非常不舒适，5分表示非常舒适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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孩子在游乐区玩耍时，通常由谁陪同看护？（可多选）
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
兄弟姐妹
护工/保姆
孩子可以独立玩耍，无需时刻看护
您认为游乐区对缓解孩子就医时的紧张和焦虑情绪帮助有多大？（1分表示完全没有帮助，5分表示非常有帮助）
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您认为医院游乐区还应提供哪些附加服务或功能？（可多选）
定期组织志愿者讲故事或小活动
提供免洗洗手液、湿纸巾
设置母婴室或哺乳区邻近
提供简单的儿童健康知识宣传
Wi-Fi覆盖
其他
您是否注意到有工作人员对游乐区进行例行巡查或管理？
您对工作人员（如有）的服务态度和专业性评价如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您认为游乐区的开放时间是否方便？（如与门诊时间匹配）
请描述一次您或孩子在游乐区最满意或印象最深刻的一次经历。
如果以0-10分评价，您有多大可能向其他患儿家长推荐我们医院的儿童游乐区？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您未来是否愿意继续让孩子使用医院的游乐区？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
非常不愿意