您光顾本社区生鲜店的频率是？
几乎每天
每周2-3次
每周1次
每月2-3次
每月1次或更少
您通常光顾本店的时间段是？
上午（8:00-12:00）
中午（12:00-14:00）
下午（14:00-18:00）
晚上（18:00以后）
请对店铺的整体清洁卫生状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为店铺地面（包括过道、收银区）的清洁度如何？
非常干净，无污渍水渍
比较干净，偶尔有水渍
一般，有明显污渍或垃圾
较差，经常有垃圾或湿滑
非常差，存在安全隐患
您认为生鲜区（蔬菜、水果、肉类、水产）的陈列台面和设备卫生状况如何？
非常干净，无血水污物
比较干净，偶尔有水渍
一般，有明显污渍或残留物
较差，经常有污渍或异味
非常差，卫生状况堪忧
您对店内空气质量的感受是？
空气清新，无异味
基本无异味
偶尔有异味（如海鲜、垃圾味）
经常有异味，令人不适
异味非常严重，难以忍受
您认为以下哪些区域的卫生需要重点改进？（可多选）
生鲜处理区（如杀鱼、切肉处）
冷藏/冷冻柜内部及周边
购物篮/购物车
收银台及周边
卫生间（如有）
垃圾存放区周边
员工个人卫生
其他（请在下题说明）
针对上一题选择的“其他”区域，请具体说明是哪里以及您的观察。
您对店内使用的购物篮、购物车的清洁度是否满意？
非常满意，干净无污渍
比较满意，基本干净
一般，偶尔有污渍
不太满意，经常不干净
非常不满意，从未清洁
您是否观察到员工在处理食品（如打包、称重）时遵守卫生规范（如戴手套、口罩）？
总是严格遵守
大部分时间遵守
有时遵守，有时不遵守
很少遵守
从未遵守
您是否在店内发现过明显的害虫（如苍蝇、蟑螂）或鼠类活动迹象？
基于目前的卫生环境，您有多大可能向邻居或朋友推荐本店？（0-10分，0分完全不可能，10分非常可能）
您认为店铺的卫生状况是否会影响您的购买决策？
影响非常大，卫生不好绝不购买
影响较大，会减少购买或选择其他店
有一定影响，但非决定性因素
影响很小，主要看商品和价格
完全不影响
您希望通过哪些方式看到店铺卫生状况的改善？（可多选）
增加清洁频次和可见度
公示每日清洁消毒记录
升级清洁设备和用品
加强员工卫生培训与监督
改善店内通风除味系统
设置更醒目的卫生提示
其他（请在下题说明）
针对上一题选择的“其他”改善方式，请提出您的具体建议。
与您去过的其他同类社区生鲜店相比，本店的卫生环境处于什么水平？
请对店铺在食品安全方面的整体信任度进行评分（1分完全不信任，5分完全信任）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意看到店铺引入第三方卫生评级或认证（如“笑脸”、“平脸”、“哭脸”公示）？
非常愿意，这能增加我的信任
比较愿意，可以作为参考
无所谓，不太关注
不太愿意，觉得形式大于内容
非常不愿意
关于店铺的卫生与环境，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上